Osoba zgłaszająca – Imię i nazwisko		
Telefon kontaktowy		
	
Instytucja zgłaszająca
Adres		
	
Data zajęć edukacyjnych		
Godzina zajęć, 
przewidywany czas trwania zajęć		
Miejsce spotkania		
	
Orientacyjna liczba uczestników		
Poziom kształcenia (klasa, wiek)		
Jakie tematy mają być 
poruszone na zajęciach?		
	
Specjalne życzenia organizatorów
Uwagi		
Zgłaszający ma w obowiązku:
- zapewnienie skutecznej opieki nad uczestnikami oraz godziwych warunków higieniczno – sanitarnych,
- zapoznanie uczestników i opiekunów z zagrożeniami, jakie mogą wystąpić podczas zajęć (alergie, ukąszenia itd.) oraz rozpoznania przez placówkę, czy wśród uczestników nie ma przypadków schorzeń, które uniemożliwiają uczestniczenie w zajęciach),
- zapewnienie odpowiedniej odzieży (dostosowanego stroju) oraz sił i sprzętów do udzielania pierwszej pomocy,	
Data i podpis Zgłaszającego		
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie zajęć *

…………………………………………………………	
Uwagi do przeprowadzonych zajęć *		
Podpis prowadzącego *		
*- wypełnia Nadleśnictwo